鉴别诊断及图例赏析
5.创伤性溃疡肉芽肿伴间质嗜酸性粒细胞增多
创伤性溃疡肉芽肿伴间质嗜酸性粒细胞增多是一种病因未明的舌部深溃疡，属于良性自限性疾病。该病临床表现为快速进展、持续数周至数月、边缘隆起的溃疡，因此会考虑到鳞状细胞癌而进行活检。该病大部分发生于舌侧，但也可发生于牙龈、颊黏膜、口腔前庭、臼齿后三角等处。
组织学上，该病中的炎症成分为致密片状的嗜酸性粒细胞、T细胞、组织细胞，偶见浆细胞；累及黏膜及舌部骨骼肌。溃疡底部一般会有中性粒细胞成分，但较深处一般并无中性粒细胞。创伤性溃疡肉芽肿伴间质嗜酸性粒细胞增多还应鉴别朗格汉斯细胞组织细胞增生症、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、EBV阳性皮肤黏膜溃疡，该病中并无这些病种特征性的组织学及分子表现。创伤性溃疡肉芽肿伴间质嗜酸性粒细胞增多中，约半数病例可见非典型、形态单一的大细胞，这也是该病叫做肉芽肿的原因之一。这些细胞常表达CD30及T细胞标记，因此需鉴别黏膜原发的CD30阳性T细胞淋巴增生性病变，这也是主要发生于口腔的一种CD30阳性T细胞肿瘤。二者的鉴别主要在于CD30阳性细胞的数量：创伤性溃疡肉芽肿伴间质嗜酸性粒细胞增多时，CD30阳性细胞为少量、散在，而黏膜原发的CD30阳性T细胞淋巴增生性病变中这类细胞呈致密片状；但这两种病变都会有嗜酸性粒细胞和中性粒细胞构成的背景。
图6.创伤性溃疡肉芽肿伴间质嗜酸性粒细胞增多，图示较深的炎性溃疡，伴大量嗜酸性粒细胞；同时也有组织细胞和淋巴细胞。
Tips：
口腔相关医师对该病了解较为充分，但非亚专科病理医师可能不是很熟悉。原因之一是文献中的名称众多，如创伤性溃疡性肉芽肿、嗜酸性粒细胞性肉芽肿、舌部创伤性肉芽肿、溃疡性嗜酸性肉芽肿、嗜酸性溃疡、口腔黏膜嗜酸性粒细胞性溃疡、溃疡性肉芽肿伴嗜酸性粒细胞增多、新生儿的Riga-Fede病。
6.EBV阳性皮肤黏膜溃疡
EBV阳性皮肤黏膜溃疡是年才首次报道、好发于口腔且类似炎性溃疡的病变。世界卫生组织造血系统肿瘤分类著作中，将其描述为伴多形性淋巴细胞浸润的淋巴增殖性病变，具体如EBV阳性非典型大B细胞、和/或霍奇金样/Reed-Sternberg样细胞，一般累及免疫缺陷或免疫异常患者的黏膜及皮肤。临床上可见于皮肤和任何部位的黏膜，也包括口腔、舌部、腭部、甚至胃肠道的黏膜。
EBV阳性皮肤黏膜溃疡中，所有病例都可检出EBV，其中的非典型细胞EBEV原位杂交阳性，这是重要的病原学因素，但血液中的EBV载量测定不足以诊断。EBV与多种淋巴增殖性病变有关，包括但不限于Burkitt淋巴瘤、经典型霍奇金淋巴瘤、原发性渗出性淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。大部分成年人在相对年轻时都已曾有过EBV的原发感染，并在成年时的B细胞中持续感染。
临床上，该病一般表现为界清的疼痛性溃疡，但并无系统性症状、淋巴结肿大、骨髓受累。组织学上，该病表现为黏膜溃疡，尤其在口腔时为界清的浅溃疡，其中有多形性淋巴细胞构成的混合性炎症。病灶内的淋巴细胞从小至大均可；较大的非典型细胞为肿瘤性成分，且这些非典型细胞可有单个、居中的核仁，类似免疫母细胞，也可为伴显著核仁的双核细胞而类似Reed-Sternberg细胞。除了这些非典型细胞外，还有数量不等的浆细胞、嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞、组织细胞。有时可见坏死和侵血管，也可有凋亡细胞。有鳞状黏膜的组织中，可见假上皮瘤样增生、上皮反应性非典型。
图7.口腔的EBV阳性皮肤黏膜溃疡，（A）低倍镜下为口腔黏膜下的淋巴组织肿瘤，很容易被误判为反应性炎性溃疡；（B）高倍镜下，非典型细胞可有一个居中的核仁，类似免疫母细胞；也可为核仁显著的双核细胞，类似Reed-Sternberg细胞。
EBV阳性皮肤黏膜溃疡中的非典型淋巴细胞为B细胞，因此会表达B细胞标记，如CD20、PAX5；一般也会表达CD30，但仅少数病例表达CD15，这有助于和经典型霍奇金淋巴瘤的鉴别。非典型B细胞还会表达EBV标记，尤其EBER。背景中的淋巴细胞为CD20阳性B细胞、CD3阳性T细胞的混杂，常在病变周边有条带状的T细胞。由于该病变中的B细胞是被EBV感染的，约50%的病例可检出IgH基因重排，更证实是克隆性B细胞病变。
图8.EBV阳性皮肤黏膜溃疡，（左上）非典型细胞表达PAX5，提示为B细胞淋巴增殖性疾病；（右上）病变细胞表达CD30，大部分病例均有此特征；（左下）EBER原位杂交检测，病变细胞为阳性。
Tips：
仅凭HE染色切片，EBV阳性皮肤黏膜溃疡很容易会误判为反应性炎性溃疡或其他类型淋巴瘤。仔细评估形态学并结合免疫组化和EBER原位杂交结果，可以做出准确鉴别。有意义的是，EBV阳性皮肤黏膜溃疡与其他EBV相关淋巴瘤的预后不同：前者可不必任何系统性化疗而自发消退。
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往期回顾：
头颈部病理十大-口腔溃疡淋巴增生性病变十大鉴别诊断（一）
头颈部病理十大-口腔溃疡淋巴增生性病变十大鉴别诊断（二）